Spett.le

Gruppo Storico Romano

Via Appia Antica, 18 00179 ROMA

Tel. e fax: 06/51607951

e-mail concorsodearoma@gsr-roma.com

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DELLA

“DEA ROMA” 2008

Nome 

Cognome 

Data di nascita                                 

Luogo di nascita                                                                   Nazionalità

Altezza                                                                                  Peso

Colore degli occhi                                                                Colore dei capelli

Taglia                                                                                    Numero di scarpe

Circonferenza alla fronte                                                    

Indirizzo completo

Recapito telefonico fisso (        )                                          Cellulare

E-mail            

Dichiaro di essere a conoscenza che tutte le spese derivanti dalla mia eventuale partecipazione alle varie fasi della selezione, le serate, la serata conclusiva del 18 aprile e la parata del 20 aprile 2007 sono da ritenersi a totale e unico carico della suddetta.

Per accettazione porre una “X” sul quadratino     

  Autorizzo al trattamento dei miei dati personali secondo quanto stabilito dalla legge 675/96

Per accettazione porre una “X” sul quadratino